Гепатиты

Эпидемиология и естественное течение гепатита В

1. Распространенность хронического гепатита В

В мире насчитывается примерно 400 млн людей, хронически инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ) и около миллиона ежегодно умирают от связанных с ВГВ-инфекцией заболеваний. Распространенность ВГВ среди населения в разных странах колеблется от 0,1 до 20% (1). Такой разброс обусловлен, в основном, разным возрастом, в котором происходит заражение. Риск перехода острой ВГВ-инфекции в хроническое заболевание с возрастом снижается: при перинатальном заражении он составляет 90%, для детей 1-5 лет - 25-50%, для детей старше 5 лет и взрослых - 1-5% (2).

Около 45% населения Земли живет в высоко эндемичных по хронической ВГВ- инфекции регионах, где поверхностный антиген ВГВ (НВsАg) определяется у >8% на селения, 43%- в умеренно эндемичных (НВsАg определяется у 2-7% населения) и 12% - в низко эндемичных регионах (НВsАg определяется у 0,6-2%). К регионам с умеренной распространенностью относятся Восточная и Южная Европа, а также Российская Федерация, с низкой - Северная и Западная Европа (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность хронического гепатита В (2)

Регион	Распространенность носительства ВГВ	Основные пути передачи
Республики Средней Азии. некоторые страны Восточной Европы	Высокая (> 8%)	Перинатальный В детстве (горизонтальный)
Страны Западной и Северной Европы	Низкая (< 2%)	Половой При потреблении инъекционных наркотиков
Другие страны	Промежуточная (2-7%)	В раннем детстве (горизонтальный)

2. Пути передачи и факторы риска

ВГВ выявляется в крови и других биологических жидкостях (сперме, слюне, отделяемом носоглотки) и может передаваться половым путем либо при контакте с за раженной кровью или другими биологическими жидкостями. К четырем основным путям передачи относятся:

половой;
от матери ребенку во время родов;
парентеральный (кровь-кровь);
при контакте с другими инфицированными биологическими жидкостями.

Самый распространенный путь передачи ВГВ в мире - перинатальный. Если беремен ная женщины является носителем НВsАg (и, кроме того, НВеАg), риск заражения новорожденного и формирования у него носительства ВГВ составляет 90%. Каждый четвер тый из зараженных перинатально детей впоследствии умирает от хронического заболевания печени или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (2). Среди других факторов риска передачи ВГВ следует отметить:

переливание крови и/или продуктов крови;
потребление инъекционных наркотиков, татуировки, другие манипуляции, связанные с повреждением кожи;
незащищенные проникающие половые контакты, особенно анальные и вагинальные;
трансплантация органов;
работа в медицинских учреждениях;
гемодиализ.

В странах с низкой распространенностью ВГВ-инфекции заболевание чаще всего встречается среди подростков и молодежи. В этих группах ВГВ-инфекция обычно пе редается половым путем и при потреблении инъекционных наркотиков (2).

3. Генотипы вируса

Известно семь основных генотипов ВГВ (А—О). В Европе чаще встречаются генотипы А и В. У пациентов, инфицированных этими генотипами ВГВ, наблюдается сходная частота сероконверсии по НВеА g и регистрируются сходные показатели заболеваемости и смертности, связанные с поражениями печени. Однако при инфицировании ВГВ генотипа А (сероконверсия по НВеА g ) чаще наблюдается стойкая биохимическая и вирусологическая ремиссия заболевания, чем при заражении ВГВ генотипа В (3). Не обнаружено зависимости эффективности лечения пациентов лами-вудином и адефовиром от генотипа ВГВ, как это было установлено для интерферона (ИНФ).

4. Эпидемиология ВГВ-инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов

ВГВ и ВИЧ имеют общие пути передачи и сходные эндемичные регионы, однако кон- тагиозность ВГВ примерно в 100 раз выше. В связи с этим более чем у 70% ВИЧ- инфицированных лиц обнаруживаются серологические маркеры текущей или перенесенной ВГВ-инфекции (2, 4). У мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), частота сочетанной инфекции ВГВ/ВИЧ выше, чем у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) или гетеросексуалов (5). Риск хронического гепатита В выше у ВИЧ-инфицированных, а также при врожденном или приобретен ном иммунодефиците, вызванном лимфопролиферативными заболеваниями, иммуносу- прессивной терапией или поддерживающим гемодиализом. Связанные с ВГВ- инфекцией заболевания печени, в том числе цирроз и его осложнения, у ВИЧ-инфицированных пациентов протекают тяжелее (6).

5. Естественное течение гепатита В

У 90-95% взрослых в результате острой ВГВ-инфекции формируется клеточный им мунный ответ на широкий спектр антигенов возбудителя. Это приводит к элиминации вируса и выработке защитных антител к НВ s Аg. Менее чем у 1% взрослых развивается молниеносный гепатит, у оставшихся 5-10% - хроническая ВГВ-инфекция (2).

5.1. Осложнения хронического гепатита В

У 30% пациентов с активным хроническим гепатитом В в среднем через 30 лет развивается цирроз печени. Примерно у каждого четвертого пациента с циррозом пече ни, обусловленным гепатитом В, в течение 5 лет развивается печеночная недостаточность, еще у 5-10% - рак печени. В отсутствие лечения около 15% больных циррозом печени умирают в течение 5 лет (рис. 1).

рис. 1. Естественное течение хронической ВГВ-инфекции

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

У части пациентов с хроническим гепатитом В развивается ГЦК. Риск возникновения ГЦК повышен у взрослых мужчин с циррозом печени, заразившихся гепатитом В в ран нем детстве. В 60-90% случаев ГЦК развивается на фоне цирроза печени, но только у 5% больных циррозом возникает злокачественная опухоль. До 80% случаев злокачественных поражений печени в мире связаны с ВГВ. Без лечения (хирургиче ское, лучевая терапия, химиотерапия, чрескожная деструкция опухоли этанолом) медиана продолжительности жизни пациентов с ГЦК составляет менее 3 месяцев (2).

5.2. Эволюционные фазы хронической ВГВ-инфекции

Хроническая ВГВ-инфекция, как правило, продолжается многие годы и проходит за это время несколько фаз (рис. 2 ниже) (2).

Фаза иммунологической толерантности. Наблюдается у молодых лиц, у которых определяется НВsАg и высокая концентрация ДНК ВГВ (2х10 4 -2х10 8 МЕ/мл), а активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) постоянно в норме.
Фаза иммунологической активности. Хронический гепатит В, при котором НВеАg может, как определяться, так и не определяться, концентрация ДНК ВГВ умеренная (2х10 3 -2х10 7 МЕ/мл) при постоянно повышенной активности АлАТ.
Временами отмечаются клинические проявления заболевания.

Нерепликативная фаза соответствует неактивному носительству НВsАg. Оно возникает после спонтанного или обусловленного лечением исчезновения НВеАg и появления антител к нему (сероконверсия по НВеАg).

Концентрация ДНК ВГВ обычно<2х10 3 МЕ/мл (часто вообще не определяется), активность АлАТ в норме или слегка повышена, У небольшого числа хронических носителей инфекции (до 1% в год) видимо происходит спонтанное излечение, и у них перестает определяться HbsAg (7)

Рис. 2. Эволюционные фазы хронической ВГВ-инфекции (2)

HBeAg

АлАТ - аланинаминотрансфереза; ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота; НВеАg

антиген е ВГВ; НВsАg - поверхностный антиген ВГВ.

У взрослых ВГВ -инфекция обычно протекает следующим образом:

ранняя репликативная фаза - хронический активный гепатит В, при котором определяется НВеАg;
поздняя низкорепликативная или нерепликативная фаза - сероконверсия по НВеАg;
ремиссия или «инактивация» заболевания печени.

Спонтанная или обусловленная лечением сероконверсия по НВеАg (появление антител к НВеАg) обычно сопровождается:

снижением уровня ДНК ВГВ (<19 МЕ/мл или <105 копий/мл);
нормализацией активности печеночных ферментов;
разрешением некровоспалительного процесса в ткани печени (по результатам гистологического исследования биоптатов).

Спонтанное прекращение активной репликации вируса, сопровождающееся серокон-версией по НВеАg, происходит с частотой 5-20% в год. В некоторых случаях при этом возникают мутации в области генома пре-С, которые приводят к нарушению продукции НВеАg и появлению так называемых «ускользающих» вариантов ВГВ. Му-тантные вирусы с изменениями в участках генома пре-С и С появляются в условиях селективного иммунного прессинга и сохраняют способность активно реплицироваться (8). Пациенты с инфекцией такого типа - хронический гепатит В без НВеАg - идентифицируются по наличию антител к НВеАg и высокой концентрации ДНК ВГВ в отсутствие НВеАg. Такая специфическая инфекция чаще всего встречается в Восточной Азии и Южной Европе, поскольку там шире распространены генотипы ВГВ, не относящиеся к генотипу Айв большей степени склонные к мутированию.

Профилактика НВ V - инфекции в популяции

Профилактические мероприятия, направленный на предотвращения развития новых случаев формирования НВ V могут быть очерчены тремя глобальными направлениями:

Профилактическая массовая вакцинация НВsА g - негативных пациентов
Формирование особых правил поведения среди НВs A g- пациентов .
Строжайшее соблюдение общепринятых противоэпидемических мероприятий в учреждениях, где возможны любые контакты, предполагающие возможное (пусть даже минимальное) нарушение целостности кожи и слизистых (лечебные учреждения, салоны красоты, парикмахерские, тату - салоны, учреждения, занимающиеся предоставлением сексуальных услуг за деньги). Что необходимо предпринимать пациентам, иформированным о наличии у них НВsАg?
Сексуальные контакты необходимо осуществлять только с вакцинированными партнерами.
Использовать с особой тщательностью барьерные методы защиты при сексуальных контактах, если партнер не вакцинирован или не имеет маркеров НВV – инфекции.
Иметь строго индивидуальные предметы личной гигиены - зубная щетка, бритвенные принадлежности, маникюрные ножницы
Обрабатывать и защищать (бактерицидный пластырь!) даже незначительные царапины и мелкие ссадины и иные повреждения кожных покровов и слизистых оболочек
Исключено донорство крови, органов для трансплантации, спермы
Пациенты в остальном являются обычными членами общества: недопустимо и не имеет никакого смысла изолировать пациентов по мету работы, учебы, детских учреждений! Недопустимо препятствовать обычным внутрисемейным контактам - поцелуям детей, близких, нет никакой необходимости использовать индивидуальную посуду для приема пищи с использованием «особенных» методов ее мытья и обработки.

Гепатит С

Что такое гепатит С ?

Гепатит С – воспалительный процесс в печени, причина которого связана с повреждением клеток печени вирусом гепатита С ( HCV ).

Почему такое внимание уделяется вирусу гепатита С?

Потому что вирус гепатита С (HCV), как правило, приводит к формированию хронического поражения печени. После острой инфекции HCV (которая очень часто протекает скрыто) выздоравливает только 15% человек. Более чем в 80% случаев вирус сохраняется в организме, заболевание прогрессирует (преимущественно незаметно) и выявляется только при исследовании специфических показателей крови.

Что понимают под определением "хроническое вирусное поражение печени"?

Оно включает три стадии заболевания:

хронический гепатит;
цирроз печени;
гепатоцеллюлярную карциному — рак печени.

Изменения в печени развиваются очень медленно. В среднем, от момента инфицирования до развития цирроза печени 15-20 лет. Именно у больных циррозом печени повышается риск развития рака печени.

Необходимо отметить два печальных факта:

1)вирусом гепатита С инфицируется преимущественно молодое население из-за распространения внутривенной наркомании.

2)увлечение алкоголем приводит к сочетанному и, соответственно, более тяжелому поражению печени: алкогольному и вирусному, что очень распространено в наши дни.

Какие возможны пути заражения вирусом гепатита С ?

Переливание крови и ее заменителей
Внутривенное введение наркотиков
Выполнение врачебных манипуляций (внутривенные инъекции с использованием многоразовых игл и шприцев, посещение стоматолога, гинеколога)
Повреждение кожи и слизистых(пирсинг, тату, маникюр, иглоукалывание и т.д.)
Половой путь (при большом количестве половых партнеров и/или «травматичном сексе»)
Во время беременности от матери к ребенку (1%-5%)

Как узнать о том, что вы больны гепатитом?

Большинство больных считает себя здоровыми и не ощущает никаких симптомов заболевания!

Специфических признаков хронического гепатита С не существует

Иногда отмечается:

необъяснимая слабость и недомогание
тупая или связанная с положением тела боль в правом подреберье
тошнота, потеря аппетита
мышечные и суставные боли

Редко – внепеченочные проявления заболевания ( поражение кожи, почек, крови ).

Диагноз гепатита С ставится на основании исследования крови.

Как лечиться ?

В настоящее время существует противовирусная терапия, которая заключается в уничтожении вируса и предотвращении прогрессирования заболевания с развитием цирроза печени и его осложнений. Длительность и эффективность терапии зависит от генотипа вируса.

Куда можно обратиться за консультацией ?

Лечение хронического гепатита обязательно должно проводиться врачом-специалистом! По вопросам диагностики и лечения вы можете обратиться к врачу-инфекционисту ГУЗ РЦПБ со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

Гепатиты

О центре